INTERVENCIONES ESCOLARES PARA ADOLESCENTES CON TDAH (revisión)
- Ferez Ruiz Xavier: Consultor técnico-cientifico de
- 5 sept 2018
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RESUMEN:
En la historia de la medicina, ha habido muchos casos en los cuales la clínica ha ido por delante de la investigación básica, hoy en día podemos apreciarlos en casos tan actualizados con el uso de células madres en terapia celular. En este revisión pretendemos informar de como lamentablemente, los tratamientos farmacológico han ido por delante del desarrollo y evaluación de los tratamientos psicosociales de un trastorno como el déficit de atención con hiperactividad (TDHA) haciendo un breve repaso de ellas.
Palabras claves: TDHA, déficit de atención, hiperactividad, ADERAVA, tratamientos psicosociales, programas de intervención, adolescentes.
Para ciertos trastornos, los tratamientos psicosociales han ido por detrás en su desarrollo y evaluación, de los tratamientos farmacológicos. Para los adolescentes con trastornos por déficit de atención con hiperactividad (TDHA) no ha sido una excepción.
Como siempre y más en este caso de deficiencia, existen grandes lagunas en la literatura científica sobre la evaluación de estos tratamientos que aborden preguntas básicas relacionadas con los mediadores, los moderadores y la secuencia de estos programas de intervención.
Cuando los niños ingresan a la escuela intermedia se encuentran en medio de muchos cambios de desarrollo y experimentan cambios significativos en las expectativas de los padres y maestros 1.
La discapacidad en el ámbito escolar es una de las dificultades más importantes que enfrentan los adolescentes con TDAH. Los adolescentes con TDAH obtienen calificaciones escolares significativamente más bajas en las pruebas estandarizadas de rendimiento y experimentan tasas más altas de colocación en educación especial y abandono escolar 2-3.
De hecho, los adolescentes con TDAH tienen ocho veces más probabilidades de abandonar la escuela que sus compañeros sin TDAH 2.
Los problemas sociales, conductuales y académicos durante la adolescencia son una alta prioridad para los padres de estos jóvenes y para el futuro a largo plazo de los adolescentes.
Varios trabajos de investigación se han centrado en los tratamientos centrados en la escuela debido a la considerable discapacidad académica y social exhibida en estos centros. La mayoría de estas investigaciones sobre el resultado del tratamiento psicosocial para adolescentes con TDAH se han llevado a cabo, por lo tanto en las escuelas.
Los servicios no farmacológicos que se brindan con mayor frecuencia a los adolescentes con TDAH en las escuelas a menudo se conocen como adaptaciones. Estos incluyen ajustes a las prácticas educativas, como permitir a los estudiantes con TDAH un tiempo prolongado para completar exámenes y tareas, proporcionándoles notas preparadas por el docente o compañeros de la clase, y reduciendo la duración de las tareas. Los adolescentes con TDAH a menudo califican y reciben estos servicios a través de Planes de educación individualizada (IEP). El propósito de estos servicios es notablemente diferente de las intervenciones psicosociales ya que no se espera que el adolescente desarrolle habilidades nuevas o mejoradas a partir de estos servicios.
Cuando un adolescente solo se le proporcionan adaptaciones, los padres y educadores no se están enfocando en mejorar la capacidad del alumno para cumplir independientemente las expectativas apropiadas para su edad, sino que están reduciendo las expectativas para ayudar al alumno a desarrollar un conjunto de habilidades deficiente.
Una revisión reciente de estos servicios reveló que no había evidencia de que alguno de estos servicios cumpliera los criterios para ser un "arreglo" y solo evidencia mínima de que alguno proporciona beneficios directos a los estudiantes 4.
Aunque la investigación y el desarrollo de tratamientos basados en la escuela para niños en edad escolar primaria se remonta a algunas décadas (ver revisión 5), los adolescentes rara vez participaron en estos estudios durante la década de 1990 6. La investigación en esta área creció a comienzos del nuevo siglo y la primera revisión de intervenciones escolares específicamente para adolescentes con TDAH se publicó en 2008 7. El trabajo de desarrollo del tratamiento se ha centrado en dos intervenciones específicas, así como en dos programas integrales: la toma de nota, la autogestión, el programa de horizontes desafiantes (CHP) y el programa de tareas, organización y habilidades de planificación e Intervención (HOPS).
Empecemos por revisar estas intervenciones:
Toma de nota:
Dos luchas comunes para los adolescentes con TDAH en el entorno escolar son asistir a las tareas y organizar la información. Ambos problemas pueden reducir el aprendizaje y el rendimiento académico. Una intervención académica que aborda estos dos temas es la capacitación para tomar notas 8.
La evidencia de este estudio sugiere que la capacitación para tomar apuntes es una intervención que probablemente sea factible de implementar en un aula de escuela secundaria.
Autogestión:
Cuando los adolescentes ingresan a la escuela media, a menudo se espera que administren su propio trabajo de clase, por lo tanto, enseñar a los adolescentes a autogestionar estas responsabilidades se vuelve importante para el éxito académico.
Existe una gran cantidad de literatura que evalúa los efectos de la capacitación para el autocontrol 9; sin embargo, solo dos estudios han evaluado sus efectos en el entorno de la escuela secundaria con estudiantes con TDAH 10-11. En estos dos estudios, se enseñó a los estudiantes a monitorear y rastrear comportamientos relacionados con la preparación para la clase y la finalización de la tarea a través de breves reuniones frecuentes con un psicólogo escolar.
Programa de horizontes desafiantes (CHP):
El CHP es un programa integral de tratamiento escolar para estudiantes de secundaria y preparatoria con TDAH. Incluye intervenciones dirigidas al deterioro social, académico y familiar y se desarrolló y evaluó por primera vez en 1999. Se evaluaron dos versiones del CHP, incluido un modelo extracurricular y un modelo de tutorías en clase.
El modelo extracurricular o después de clases se ha proporcionado entre dos y tres días por semana durante 2 ½ horas por sesión en el transcurso de un año académico completo. Las intervenciones incluyen el Grupo de habilidades interpersonales (ISG), el entrenamiento de habilidades académicas, las habilidades deportivas, la tutoría y las reuniones con los padres.
El ISG se lleva a cabo en un formato grupal y tiene como objetivo abordar el desarrollo de su identidad personal y enseñar a los adolescentes a comprender las relaciones de causa y efecto entre su comportamiento y esta identidad.
La capacitación en habilidades académicas implica la capacitación en la organización de materiales académicos y el seguimiento de las tareas, la capacitación en la toma de apuntes (ver arriba) y la creación de tarjetas y el uso de notas y tarjetas para estudiar. Se incluye capacitación en habilidades deportivas para brindar la oportunidad de practicar las habilidades interpersonales aprendidas en ISG.
En todas las sesiones de CHP se les brinda a los adolescentes la oportunidad de compartir sus inquietudes del día. Finalmente, hay reuniones mensuales para padres que involucran proporcionar a los padres información sobre el TDAH y la adolescencia.
El modelo de tutoría o dentro de clases fue el primer intento de integrar las intervenciones de CHP en el día escolar en un modelo que probablemente sea más factible que el programa extracurricular.
Hasta la fecha, se han publicado nueve manuscritos empíricos que se centran en la eficacia de la CHP, tres estudios de CHP han incluido la asignación aleatoria a CHP a un grupo control 12-13-14. Al combinar los resultados en todos los estudios, hay evidencia de ganancias significativas en el funcionamiento social, académico y familiar de los adolescentes.
Tareas, Organización y habilidades de planificación e Intervención (HOPS):
Este segundo programa de intervención (HOPS) es una derivación de la intervención de CHP descrita anteriormente. Dada la importancia de la capacidad de organización, de gestión del tiempo y planificación para el funcionamiento académico de los adolescentes con TDAH 15, la intervención HOPS centra por completo en la enseñanza de estas habilidades.
La intervención de HOPS es entregada por un coach a través de 16 sesiones que tienen lugar durante el día escolar. Las habilidades se enseñan en un orden establecido y específico y las sesiones no requieren más de 25 minutos para su implementación. Aproximadamente a la mitad de la intervención, las sesiones pasan de dos veces por semana a una vez por semana, y toda la intervención se completa en un semestre.
Hasta la fecha, se han publicado cuatro manuscritos empíricos centrados en la intervención de HOPS, que informan los resultados de tres ensayos de intervención distintos. Dos estudios de HOPS incluyeron asignación aleatoria a HOPS o a un grupo control 16-17, uno de los estudios fue un ensayo abierto pequeño 18.
Hemos revisado estas dos intervenciones y programas, que al igual que otros tratamientos psicosociales, la alianza de trabajo entre el estudiante y el terapeuta puede ser un factor importante en la predicción de la respuesta a la intervención para adolescentes con TDAH.
El término alianza de trabajo se refiere no solo al vínculo entre un terapeuta y el cliente, sino también a la capacidad del coach y del alumno para trabajar juntos en colaboración y acordar los objetivos del tratamiento 19. Si esto no ocurre, es poco probable que la intervención tenga éxito. En resumen, si el adolescente está de acuerdo o no con los objetivos de la intervención y está motivado para trabajar con el clínico para lograr los objetivos es un importante condicionante de los resultados.
El impacto del uso de medicamentos psicotrópicos también se ha evaluado como respuesta a las intervenciones de CHP y HOPS. Los medicamentos estimulantes son claramente un tratamiento efectivo para adolescentes con TDAH 20; sin embargo, no hay evidencia mínima de que los beneficios a corto plazo en la productividad académica asociada con el uso de medicamentos se traducen en mejoras a largo plazo en los resultados académicos 21.
Una amplia gama de factores determina si las familias persiguen o no la medicación para el TDAH 22 y, como tal, aún no es posible sacar conclusiones sobre la importancia de la medicación en el contexto de los estudios de tratamiento psicosocial.
Aunque se ha llevado a cabo mucho más trabajo de investigación y desarrollo con los tratamientos escolares que los servicios clínicos para adolescentes con TDAH, es importante señalar que también existen algunos tratamientos clínicos prometedores.
El tratamiento cognitivo-conductual (TCC) es efectivo para adolescentes con ansiedad y depresión y tiene cierto atractivo intuitivo para niños con TDAH 23, pero los resultados indicaron que no fue efectivo para niños con TDAH 24 y hay poco que sugiera que la conclusión será diferente con los adolescentes.
El desarrollo del tratamiento y la investigación de evaluación sobre tratamientos basados en la escuela para adolescentes con TDAH han liderado el camino en el desarrollo de tratamientos psicosociales para adolescentes con TDAH. Los dos programas de tratamiento citados (CHP & HOPS) tienen evidencia que sugiere que son efectivos para mejorar múltiples áreas de deterioro, pero quedan muchas preguntas.
Lamentablemente, a día de hoy, la investigación dista mucho de ser adecuada para informar a los terapeutas, coach o padres de cómo proceder.
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